La errónea administración a niños de un medicamento para adultos en la farmacia del Hospital Gustavo Saint Bois (Montevideo) a fines de junio determinó a la diputada Nibia Reisch (Partido Colorado) a realizar un Pedido de Informes a fin de averiguar cómo funciona en la actualidad el sistema de farmacias en Salud Pública.
Días pasados, en la farmacia del mencionado hospital se entregó a 251 familias -de acuerdo al vocero del Programa de Niñez de ASSE- para ser administradas en niños, dosis de adultos de vitamina D3, por un error involuntario, de acuerdo a su directora, Valeria Lavié, lo que determinó la internación de niños en alguno de los casos.
Un comunicado emitido por ASSE apenas detectada la irregularidad advertía a los padres de los niños que habían recibido un medicamento llamado Mulsiferol 600.000 UI/ 10 ml (vitamina D3 o Colecalciferol) que interrumpieran su administración, dado que por error se les había dado a los niños en lugar de Viosterol, un similar pero de uso infantil, lo que a varios de ellos les provocó serías consecuencias.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) también habría detectado errores en la distribución de vitamina D para niños por lo menos en dos centros de salud más, el hospital de Tacuarembó y una mutualista montevideana, aparte del Hospital Saint Bois.
El lunes 17 de julio ASSE resolvió separar del cargo a la directora de la farmacia del hospital Saint Bois, hecho que fue rechazado por la Asociación de Químicos Farmacéuticos del Uruguay, que dijo estar en desacuerdo con la decisión por entender que, como siempre, “el hilo se corta por lo más fino”, ya que “no es la única persona responsable de que el error haya llegado hasta el paciente, pero sí ha sido la única persona a la que se separó del cargo”.
¿Esto es frecuente?
En virtud de la anómala situación, la diputada Reisch cursó al MSP y en lo pertinente a ASSE, un Pedido de Informes solicitando “información sobre el avance de las actuaciones administrativas, medidas de corrección adoptadas en la Farmacia del Saint Bois y estado de los niños que se vieron afectados por la entrega errónea de Vitamina D3 en dosis de adultos”.
Reisch reclamó conocer:
Si la Farmacia del Hospital Saint Bois cuenta con habilitación del MSP;
Cuántas farmacias hospitalarias cumplen con los requisitos (de habilitación y funcionamiento), exigidos por la reglamentación para las farmacias hospitalarias;
Con qué frecuencia el personal inspectivo de control de medicamentos y afines del MSP ha visitado la farmacia del Hospital Saint Bois y qué informes resultaron de las visitas inspectivas en los últimos 3 años;
Quién ejerce la Dirección Técnica responsable de esta farmacia; horario que cumple; régimen de retén si existe; y quién asume la responsabilidad en su ausencia;
Con qué personal técnico idóneo, administrativo y subalterno cuenta la farmacia (nombre; cargo; título o idoneidad acreditada; horario de trabajo y si registran sumarios o antecedentes negativos anteriores por errores similares a los constatados en esta instancia);
Si la superficie destinada al área de farmacia es adecuada al volumen de actividades y pedidos que atiende; si cuenta con áreas especiales de almacenamiento; si existen zonas diferenciadas para stock de medicación intra y extra hospitalaria; de adultos o pediátrica; psicofármacos, etc.
Qué sistema de registro (informático u otro) se sigue para compras, almacenamiento, entrega de medicación, etc.
Cuántos fueron los niños mal medicados; cuántos de ellos fueron contactados en forma personal y cuántos se vieron afectados. A su respecto se solicita: qué daño sufrieron, qué medidas se adoptaron, qué seguimiento se les está dando; dónde están (o estuvieron) internados y por cuánto tiempo.
Si existen familias que aún no han podido ser contactadas;
Respecto al error constatado (mala entrega de medicación), se solicita saber: a) cómo se determinó la existencia del error, y b) desde cuándo se venía dando el mismo;
Quién es el responsable de determinar las necesidades de este medicamento en dosis pediátrica y por qué razón no se constató en todo este tiempo la falta del mismo en relación a las prescripciones que el cuerpo médico recetaba;
Qué responsabilidad se constató de los médicos tratantes en cuanto al seguimiento de sus pacientes;
Quiénes integran la Comisión de Seguridad del Paciente (COSEPA) del Saint Bois; régimen de funcionamiento y acciones cumplidas respecto a la Farmacia Hospitalaria del centro asistencial;
Que acciones cumplió y qué medidas recomendó la COSEPA del MSP en el presente caso.
Si se revisaron las Historias Clínicas de los niños a quienes se les suministró medicación de modo erróneo y si es cierto que existe faltante de hojas en las mismas al respecto.
Asimismo, Reisch solicitó “copia de las actuaciones administrativas y medidas aconsejadas y adoptadas para que este tipo de errores no vuelva a suceder”, aclarando que “NO se solicita la copia de los procedimientos sumariales en curso por ser los mismos reservados, pero sí de la información de urgencia e investigación administrativa que se cumplió en el caso”.
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